Образец договора · ООО «ВИТАМАКСМЕД»

Образец договора на оказание платных медицинских услуг

Для ознакомления. Поля конкретного случая заполняются до подписания. Заявка на сайте не заключает договор и не заменяет согласие на медицинское вмешательство.

Договор № [номер]

Мирный, [дата заключения]

Исполнитель: Общество с ограниченной ответственностью «ВИТАМАКСМЕД» (ООО «ВИТАМАКСМЕД»), ИНН 2925006699, ОГРН 1192901004526, КПП 292501001. Адрес: 164170, Архангельская область, г. Мирный, ул. Ломоносова, д. 17, офис этаж 2. Телефон: +7 (911) 584-96-26; электронная почта: [email protected]. Лицензия № Л041-01152-29/00347327 от 17.08.2020, Министерство здравоохранения Архангельской области.

От имени Исполнителя договор заключает [ФИО], [должность], на основании [устав / доверенность: дата, номер и иные сведения о документе, подтверждающем полномочия].

Потребитель (пациент): [ФИО], адрес места жительства [адрес], телефон [номер], документ, удостоверяющий личность [наименование, серия, номер, кем и когда выдан]. Дополнительный адрес для ответов на письменные обращения, если указан пациентом: [почтовый адрес / электронная почта].

Законный представитель или лицо, заключающее договор от имени пациента, при наличии: [ФИО], адрес [адрес], телефон [номер], документ, удостоверяющий личность [реквизиты], документ, подтверждающий полномочия [наименование и реквизиты].

Заказчик: [пациент является заказчиком / отдельное лицо].

Если заказчик — физическое лицо, в том числе ИП: [ФИО], адрес места жительства [адрес], телефон [номер], документ, удостоверяющий личность [реквизиты]; для ИП дополнительно — [адрес осуществления деятельности], ОГРНИП [номер].

Если заказчик — юридическое лицо: [наименование], адрес [адрес], ОГРН [номер], ИНН [номер]; представитель [ФИО, должность], основание полномочий [документ].

1. Предмет и срок

1.1. Исполнитель оказывает пациенту услуги, указанные в таблице, а заказчик оплачивает их на условиях настоящего договора.

1.2. Общая стоимость: [сумма цифрами и прописью] рублей. Место оказания услуг: [конкретный адрес осуществления деятельности по лицензии].

1.3. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность и указанные в реестре лицензий, в рамках которых оказываются услуги по настоящему договору: [внести относящийся к договору перечень из выписки, например «ультразвуковая диагностика»; проверить адрес и условия оказания].

1.4. Медицинский работник, отвечающий за услугу: [ФИО, должность / специальность]. Сведения о профессиональном образовании и квалификации: [подтвержденные сведения].

1.5. Услуги оказываются в соответствии с установленными порядками медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Сведения, относящиеся к данной услуге, включая применимые порядки и стандарты при их наличии, предоставляются пациенту при заключении договора.

2. Информация и согласие

2.1. До подписания договора пациенту и заказчику предоставляются сведения об исполнителе и лицензии, перечне и цене услуг, ответственном медицинском работнике, а также о возможности получения соответствующих видов и объемов помощи бесплатно в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы Архангельской области. Отказ от платной услуги не уменьшает объем бесплатной помощи, предусмотренный этими программами.

Отметка о предоставленной информации: [какая информация, когда и каким способом предоставлена].

2.2. Медицинское вмешательство проводится после оформления информированного добровольного согласия пациента или лица, имеющего право его дать по закону, кроме законных исключений. Медицинский работник предварительно предоставляет необходимые разъяснения. Договор и оплата не заменяют такое согласие.

2.3. Пациент уведомлен об обязанности соблюдать назначенный режим лечения, в том числе в период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациентов в медицинской организации. Правила предоставлены для ознакомления [способ, документ].

2.4. Пациент и заказчик уведомлены: несоблюдение назначений и рекомендаций медицинского работника, включая режим лечения, может повлиять на качество услуги, срок ее завершения и состояние здоровья пациента. Это уведомление не освобождает Исполнителя от установленной законом ответственности.

3. Стоимость и расчеты

3.1. Порядок и срок оплаты: [размер и дата аванса, если предусмотрен; срок окончательного расчета; доступные способы оплаты].

3.2. Исполнитель выдает документ, подтверждающий расчет, в предусмотренных законом случаях и форме.

3.3. Твердая или приблизительная смета составляется по требованию пациента, заказчика или Исполнителя и становится приложением к договору. Вид сметы: [твердая / приблизительная / не составлялась].

3.4. При необходимости дополнительных платных услуг Исполнитель предупреждает пациента и заказчика. Их перечень, стоимость и сроки согласовываются до оказания и оформляются дополнительным соглашением. Отсутствие согласия на платное дополнение не дает права выставлять за него оплату. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается безотлагательно и бесплатно.

4. Медицинские документы и конфиденциальность

4.1. После исполнения договора Исполнитель без дополнительной платы выдает пациенту или законному представителю медицинские документы, копии либо выписки о состоянии здоровья после полученной помощи, включая результаты обследования, диагноз, методы лечения, использованные лекарственные препараты и медицинские изделия.

4.2. Порядок выдачи: [место и способ обращения, подразделение / контакт]. Документы предоставляются [согласованный законный способ и срок с учетом действующего порядка Минздрава]. При личной выдаче проверяется личность получателя и, при необходимости, полномочия представителя. Передача другим лицам и дистанционная передача допускаются при наличии законного основания и соблюдении врачебной тайны. Получение платных услуг не обязывает пациента использовать обычную электронную почту для медицинских документов.

4.3. По заявлению заказчика или пациента, при наличии требуемого согласия пациента либо законного представителя, Исполнитель выдает предусмотренные законом документы, подтверждающие расходы на медицинские услуги и назначенные лекарства.

4.4. Сведения о факте обращения, состоянии здоровья, диагнозе, обследовании и лечении охраняются врачебной тайной. Персональные данные обрабатываются на предусмотренных законом основаниях. Согласие на обработку персональных данных, когда оно требуется, оформляется отдельным документом.

5. Изменение, отказ и ответственность

5.1. Изменения договора оформляются соглашением сторон, кроме случаев, когда иной порядок прямо предусмотрен законом.

5.2. Пациент или заказчик вправе отказаться от услуг после заключения договора, сообщив Исполнителю по указанным в договоре контактам. Договор прекращается; Исполнителю оплачиваются фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств. Удерживаемая сумма должна относиться к таким расходам. Неиспользованные денежные средства возвращаются при наличии законных оснований; порядок и применимые сроки определяются законом в зависимости от заявленного требования.

5.3. За нарушение обязательств стороны несут ответственность по законодательству Российской Федерации. Права пациента и заказчика при недостатках услуги, нарушении срока и причинении вреда определяются, в частности, Законом РФ «О защите прав потребителей». Условия договора не ограничивают установленные законом права.

5.4. Обращение можно направить по почтовому адресу или электронной почте Исполнителя, указанным в договоре. Требования рассматриваются и удовлетворяются либо по ним направляется мотивированный отказ в применимые сроки, установленные законодательством. Обращение к Исполнителю не ограничивает право обратиться в надзорные органы или суд.

6. Экземпляры, приложения и подписи

6.1. Договор оформлен в [количество по числу сторон] экземплярах, по одному каждой стороне.

6.2. Приложения: [перечень / смета / согласованные дополнительные условия]. При просьбе об отдельных консультациях или медицинских вмешательствах в объеме, предусмотренном пунктом 11 Правил № 659, такая просьба оформляется соответствующим отдельным письменным согласием пациента и (при необходимости) заказчика.

Исполнитель: [должность, ФИО] __________ / подпись /.

Пациент или его законный представитель: [ФИО] __________ / подпись /.

Заказчик, если отдельная сторона: [ФИО; для юридического лица также должность представителя] __________ / подпись /.

Правовые основания образца: Правила № 659, раздел IV, пункты 22–33, раздел III, пункты 19–21, официальная публикация № 659.